島根大学学生市民交流ハウス利用願

【個人情報の取扱い】
 個人情報保護法に基づき,「島根大学学生市民交流ハウス利用願」に記載いただいた情報は,島根大学学生市民交流ハウスの利用手続きに関する業務(利用許可の連絡,利用者の集計等)以外には一切使用いたしません。

問1 : 申請日(記入例:2023/4/1)※全て半角で入力願います。
問2 : 申請者情報
■所属、団体名等
■氏  名
■学部(本学学生のみ選択)
■学年(本学学生のみ選択)
■電話番号(記入例:0852-32-6014)
■メールアドレス
問3 : 利用の目的又は行事の名称
問4 : 利用日時
開始日(記入例:2018/4/1)
開始時刻(記入例:10時00分)
終了日(記入例:2018/4/1)
終了時刻(記入例:11時30分)
問5 : 利用(予定)人数  ※該当者のいない項目には「0」を入力
本学学生
本学教職員
その他
問6 : 利用責任者  ※申請者と同じ場合は入力不要
所属、団体名等
氏  名
電話番号(記入例:0852-32-6014)
問7 : 行事等の内容(具体的に)
問8 : 今後の定期的な利用について
定期的な利用予定の有無
問9 : 備考(任意)