島根大学支援基金「寄附書」

　山陰合同銀行口座への振込時・ゆうちょネットバンク利用時にご記入願います。ご入力いただいた情報をもとに、税制上の優遇措置を受けるための「領収書」等を送付いたしますので、正確にご記入願います。

　個人情報保護法に基づき、記載いただいた情報は、島根大学支援基金事業に関わる業務以外には一切使用いたしません。

問1 ： お名前をご記入ください。
漢字氏名
【必須】
ふりがな
【必須】
問2 ： ご住所をご記入ください。
郵便番号（例：690-8504）
ご住所
【必須】
問3 ： お電話番号をご記入ください。
【必須】（例：0852-32-6015）
問4 ： メールアドレスをご記入ください。
問5 ： 生年月日をご記入ください。
（例：1980-01-01）
問6 ： 寄附の金額をご記入ください。
【必須】
問7 ： （問６の内訳）寄附の使途別の金額をご記入ください。（入力がない場合は、全てＡを選択されたものとしてお取り扱いいたします。）【複数入力可】
A：修学困難な学生　　　
Ｂ：大学の教育・研究活動
Ｃ：附属学園　　　　　　
Ｄ：次世代たたら　　　　
Ｅ：学生等の研究活動　　
Ｆ：しまね未来人財育成　
Ｇ：外国人留学生　　　　
Ｈ：附属病院　　　　　　
I：医学部（創立50周年事業）
J：法文学部　　　　　　
K：教育学部　　　　　　
L：人間科学部　　　　　
M：総合理工学部　　　　
N：材料エネルギー学部　
O：生物資源科学部　　　
問8 ： 【冠寄附】50万円以上のご寄附の場合は、使途を1つ選択の上、名称と目的の指定が可能です。希望される場合はご記入ください。
使途区分
名称（例：「島大太郎基金」）
目的（例：「海外留学支援」）
問9 ： 本学との関係（卒業生・在校生の場合は卒業または在籍学部を、教職員の場合は所属等をその他の欄へご記入ください。）　
【必須】
その他
問10 ： 本学ホームページ・広報誌での氏名の公表
【必須】
問11 ： 島大会員への入会
【必須】
問12 ： 島根大学への想い，学生へのメッセージ，島根大学支援基金へのご意見・ご要望等をご自由にご記入ください。
※本学ホームページ等でご紹介させていただく場合があります。
システムに関するお問い合わせ 島根大学企画広報課 TEL:0852-32-6603
メール：