「島根大学市民パスポート会員」申し込み

この度は「島根大学市民パスポート会員」にお申し込みいただき誠にありがとうございます。
以下の必要事項をご記入の上、確認ボタンをクリックしてください。
規約については本学ホームページまたは「島根大学市民パスポート会員のご案内」をご覧ください。
https://www.shimane-u.ac.jp/_files/00291019/2019kiyaku.pdf

※入会について
以下の各項目に必要事項をご記入いただくとともに,金融機関より年会費をお振込みください。
お支払い方法については「島根大学市民パスポート会員のご案内」をご覧ください。
「島根大学市民パスポート会員のご案内」がお手元にない場合は郵送いたしますので、最後から2つ目の設問にて「希望する」をチェックしてください。

※個人情報について
ご入会いただいた方の個人情報は、島根大学市民パスポート会員制度運営以外の目的には使用しません。

■申込日【必須】
■氏名(ふりがな)【必須】
■郵便番号【必須】
■住所【必須】
■生年月日(西暦○年○月○日など)【必須】
■性別【必須】
■電話番号・携帯電話【必須】
■FAX番号【任意】
■メールアドレス【任意】
■会費支払方法【必須】
■「島根大学市民パスポート会員のご案内」の送付について【必須】
 ※年会費のお支払いに必要です。

■その他ご要望ご記入ください(登録情報の変更、退会のご連絡など)【任意】